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Les coupes budgetaires drastiques du gouvernement americain ont plonge une grande partie du secteur de la sante mondiale dans un climat de peur et d'incertitude. Autrefois fleuron de la politique etrangre americaine et evaluee quelque 12 milliards de dollars par an, la sante mondiale a ete releguee au second plan dans un departement d'Etat reorganise autour de l'agenda America First .

Quelle que soit l'issue de la crise actuelle, trs differente de ce qu'on a connu par le passe.

Ayant passe 25 ans de ma carrire dans le domaine de la sante mondiale et des droits de l'homme, et enseignant aujourd'hui cette matire des etudiants de deuxime cycle en Californie, je suis souvent interroge sur la possibilite, pour les jeunes, d'esperer un avenir dans cette filire. Ma reponse est un oui retentissant.

Plus que jamais, la sante mondiale a besoin de l'engagement, de l'humilite et de la vision de la nouvelle generation, afin de ne plus tre tributaire des aleas politiques d'un seul pays. Et plus que jamais, je suis convaincu que cela est possible.

Pour comprendre d'o vient mon espoir, il est important de rappeler ce qui a conduit l'engagement des Etats-Unis dans la sante mondiale la situation critique dans laquelle il se trouve aujourd'hui. Et comment une reponse historique des maladies specifiques a paradoxalement rendu les systmes de sante africains vulnerables.

Il y a plus de vingt ans, le domaine de la sante mondiale tel que nous le connaissons aujourd'hui est ne de la riposte internationale au VIH/sida, l'une des pandemies les plus meurtrires de l'histoire de l'humanite. Cette maladie touchait principalement les personnes en ge de procreer et les bebes nes de parents seropositifs.

La creation du Plan presidentiel americain d'aide d'urgence la lutte contre le sida (Pepfar) en 2003 etait l'epoque le plus grand programme bilateral jamais mis en place pour lutter contre une seule maladie. Il a redefini la sante mondiale pour les decennies venir, avec les Etats-Unis au centre. Mme si les donateurs et les enjeux se sont multiplies au fil des ans, le domaine est reste marque par ses origines : le leadership americain dans la lutte contre le VIH/sida.

Le Pepfar a place les pays africains dans une situation d'extrme dependance vis--vis des Etats-Unis. Nous en voyons aujourd'hui les resultats, et ce n'est pas la premire fois. La crise financire mondiale de 2008 avait dej reduit l'aide au developpement dans le domaine de la sante, ce qui avait suscite une nouvelle reflexion sur le financement et la mobilisation des ressources nationales.

Pourtant, les Etats-Unis ont continue financer la lutte contre les maladies en Afrique par le biais de contrats importants avec des universites et des organismes americains. Cela se justifiait par l'urgence du problme, le renforcement des systmes de sante africains grce au Pepfar et le devoir moral du pays le plus riche du monde.

Avec la montee du populisme de droite et les effets polarisants de la Covid-19, la sante mondiale allait tre consideree par de nombreux Americains comme une affaire d'elites . Pendant la pandemie, on a oppose tort sante publique et economie. Pour les experts, c'est pourtant l'inverse : une population en bonne sante est la condition d'une economie solide.

Cette incomprehension a eloigne une partie de l'opinion des recommandations sanitaires des experts. L'imperatif de vacciner le monde et de jouer un role de premier plan dans la securite sanitaire mondiale ne beneficiait pas d'un soutien suffisant au niveau national. Cet appel la vaccination n'a pas pese lourd face aux priorites monopolistiques de l'industrie pharmaceutique, l'isolement et les inquietudes economiques de millions d'Americains.

Ce contexte a prepare le terrain pour le retrait brutal de l'Amerique de la sante mondiale au debut de l'annee 2025. Lorsque le Departement de l'efficacite gouvernementale (Department of Government Efficiency) a vise l'USAID, beaucoup consideraient la sante mondiale comme un vestige de la reponse initiale au VIH/sida, comme une excuse pour permettre d'autres gouvernements de reduire leurs depenses de sante, ou encore comme un secteur reserve une elite. Une cible facile que la Maison-Blanche ne pouvait ignorer.

C'est pourtant l que reside l'espoir. Nee autour d'une seule maladie, faconnee par le soft power americain et portee par un cercle restreint d'experts, la sante mondiale a aujourd'hui l'occasion de se reinventer en profondeur. On pourrait voir natre un nouveau pacte sanitaire mondial, o les gouvernements africains btiraient eux-mmes des systmes de sante robustes, avec une communaute internationale presente en soutien discret.

Pour etablir un nouveau pacte mondial pour la sante en Afrique, le premier changement doit consister passer de la lutte contre quelques maladies precises l'objectif de garantir, pour chacun, la sante et le bien-tre tout au long de la vie.

Plutot que de laisser les systmes de sante se definir uniquement par la reponse au VIH/sida, la tuberculose ou au paludisme, l'Afrique doit developper des systmes integres qui privilegient :

les soins primaires, qui rapprochent les services repondant la plupart des besoins de sante des communautes

la promotion de la sante, qui permet aux individus de prendre en main tous les aspects de leur sante et de leur bien-tre

les soins de longue duree, qui aident tous les individus fonctionner et maintenir leur qualite de vie tout au long de leur existence.

Aucune tendance mondiale ne rend ce changement plus urgent que le vieillissement de la population. Ce phenomne, lie l'allongement de l'esperance de vie et la baisse de la fecondite, touchera tous les pays. Bientot, la proportion de personnes gees depassera celle des enfants. Les societes auront alors besoin de systmes de sante integres, capables d'accompagner les patients dans la gestion de plusieurs maladies la fois.

Elles n'ont pas besoin de programmes fragmentes, sources d'avis medicaux contradictoires, des interactions medicamenteuses dangereuses et une bureaucratie paralysante. Le temps presse pour operer ce changement en profondeur.

Deuximement, il est necessaire de reorienter les relations entre les pays faible revenu et les pays revenu eleve vers un investissement commun au service des besoins locaux. Cela commence se produire dans certains endroits, et cela exigera des sacrifices plus importants de la part de toutes les parties.

Les gouvernements faible revenu doivent consacrer une plus grande part de leur PIB aux soins de sante. Cela suppose de s'attaquer aux nombreux facteurs qui entravent la redistribution des richesses, de la corruption la dette, en passant par l'absence de fiscalite progressive. Les Etats-Unis et les autres pays revenu eleve doivent payer leur juste part, tout en partageant les decisions sur la manire dont les biens publics mondiaux - vaccins, surveillance des maladies et professionnels de sante - sont repartis et distribues dans un monde interconnecte.

Troisimement, il est necessaire de changer le discours sur la sante mondiale dans les pays riches tels que les Etats-Unis, afin de mieux repondre aux preoccupations des electeurs hostiles la mondialisation elle-mme. Cela signifie qu'il faut repondre aux craintes reelles des citoyens qui pensent que les mesures de sante publique leur coteront leur emploi, les obligeront fermer leur entreprise ou favoriseront les interts de l'industrie pharmaceutique. Il faut justifier la sante mondiale en des termes auxquels les gens peuvent s'identifier et adherer, c'est--dire aider sauver des vies sans assumer la responsabilite des systmes de sante d'autres pays.

Cela passe par des alliances improbables entre ceux qui croient au leadership des pays dits du Sud et ceux qui ont une vision plus isolationniste du role de l'Amerique dans le monde.

Ne vous y meprenez pas. Je ne compte pas sur cette administration americaine, ni sur aucune autre, pour reinventer la sante mondiale en des termes plus adaptes aux tendances actuelles en matire de maladies, plus equitables entre les nations et plus pertinents pour les electeurs americains.

Mais je ne le souhaite pas non plus. Pour creer la sante mondiale de demain, le leadership ne doit pas venir uniquement des Etats-Unis, mais plutot d'un engagement commun de la communaute des nations donner et recevoir en fonction de leurs capacites et de leurs besoins. Et c'est l une vraie source d'espoir.